玉环县学校（幼儿园）学生健康状况申报表
玉环县学校（幼儿园）学生健康状况申报表
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学校名称
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班级
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学生姓名
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性别
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联系电话
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健康状况
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今日体温测量情况（℃）
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详细家庭地址
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你今天有何不适？
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健康声明
本人孩子国庆长假后健康及体能良好，体温正常，没有出现发热等症状，适宜上课并参加学校组织的各项活动。如因个人隐瞒、疏忽、健康或体能欠佳等产生的一切后果，均由本人及监护人负责，学校及老师均无需负责。
学生家长或监护人签名：____________________ 日期：___________________
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注：1、体温应在到校前1小时测量，如体温≥37.5℃，应到指定医院发热门诊检查。
2、上午到校后向学校上交此表。
3、请学生如实填写以上内容，并对所填内容的真实性负责。
学生签名____________________
家长或监护人签名____________________
2009年10月______日
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